展望医保“十四五”：基本思路、重点任务和重点工程

来源：中国医疗保险

作者：毛宗福 胡博睿 侯宜坦  武汉大学全球健康研究中心

“十四五”时期是推动我国医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。“十四五”全民医疗保障规划既是医保系统首个五年规划，更是未来五年医保高质量发展的行动指南。为了更好地完成规划编制工作，很多专家学者和智库机构都纷纷撰文建言献策。

本文主要结合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称5号文）总体框架，在系统梳理近十年我国医疗保障制度在“待遇保障”“筹资运行”“医保支付”和“基金监管”四大机制的改革发展轨迹的基础上，重点厘清“十三五”时期的突出成就和主要问题，并根据医疗保障事业发展规律、外部联系和内在逻辑，分析提出“十四五”期间全民医保制度改革发展的理念原则、基本思路和重点任务。本文为下篇，上篇见《十年梳理：医疗保障的改革轨迹和特征》，中篇见《回顾“十三五”：医保的成就与不足》。

三、“十四五”全民医保制度改革的思考

“十四五”时期是我国经济社会发展实现“第二个一百年”目标的第一个五年，医保制度改革必须遵从5号文的框架与方向，服务于健康中国建设和经济社会高质量发展大局。回顾我国医疗保障事业改革发展历程，结合医保制度改革发展的现实情况，“十四五”时期全民医保制度将进入制度要素优化、既有利益调整的矛盾叠加期，必须坚守基本理念原则、厘清基本思路、突出重点任务。

（一）理念原则

1.基本理念

坚持以人民健康为中心，立足于人民群众日益增长的健康需求与医疗保障制度发展不平衡、不充分、不规范问题，立足当前、着眼长远，尊重医保制度发展规律和我国基本国情，通过改革创新，补短板、强弱项，优化制度结构，健全运行机制，增强整体性、系统性和协同性，从基本保障到适度保障、从局部统筹到全面统筹、从形式公平到实质公平，实现由高速发展向高质量发展转变，促进深化医药卫生体制改革和健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

2.基本原则

要坚持五个基本原则：第一，坚持应保尽保、保障基本原则；第二，坚持稳健持续、防范风险原则；第三，坚持促进公平、筑牢底线原则；第四，坚持治理创新、提质增效原则；第五，坚持系统集成、协同高效原则。核心要义是筹资与待遇不能脱离社会经济和医保发展的现实情况，既要做到尽力而为，更要做好量力而行，实事求是地确定保障范围和标准，确保基金持续稳健运行，全民公平共建共享医疗保障成果。

“十四五”时期医保制度改革总目标，是全民人人享有医疗保障，缴费端量能负担、待遇端公平统一，保障水平相对充分，既能有效托底降低医疗费用风险概率，又能满足多样性、多层次需求。

（二）基本思路

按照医保事业改革发展逻辑，我国全民医保制度已经从以数量扩张为主的制度初建阶段，进入到以质量提升为主的制度效率优化阶段。“十四五”全民医保制度改革的总体思路是：以建立“高质量全民统一覆盖的医疗保障制度”为目标，围绕待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，加大改革力度，促进医保制度更加成熟定型，促进医保治理体系和治理能力现代化。

要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。“十四五”时期必须在全覆盖、调结构、改支付、强监管、提能力、控风险、优服务方面着力，实现医保基金提质增效、稳健可持续发展。其核心思路：一是实现“应参尽参、应缴尽缴”，通过调整个人缴费责任、发展商业健康保险、将各类医疗保险基金池做大，奠定医保高质量发展基础；二是“调结构改支付”促进医药卫生体制协调改革，建立门诊共济基金，同步完善医保支付方式，促进医疗卫生服务行为和服务模式转变，实现分级诊疗；三是“强监管重绩效”，提升医保服务和监督管理能力，实现提质增效，发挥医保基金战略性购买作用。

（三）主要指标

针对以上目标，建议“十四五”医保规划主要指标应包括六个方面：第一，在待遇保障方面，确定政策范围内报销比例、居民大病保险受益率和补偿比、重特大疾病医疗救助人次占直接救助人次比例、商业健康保险赔付率等指标；第二，在筹资运行方面，建立基本医保参保率、统筹基金累计可支付月数等指标；第三，在医保支付方面，明确按项目付费占总费用比重的指标；第四，在基金监管方面，可以将建立专职监管队伍的省市数量作为规划指标；第五，在医药服务方面，国家或省组织集中采购中标药品、耗材使用金额占比等可以作为规划指标；第六，在经办服务方面，经办机构村覆盖率、经办业务网上办理率、经办人员和参保人员之比等可以作为规划指标。

（四）重点任务

1.完善公平适度的待遇保障机制

完善医保门诊待遇，促进防治结合。具体包括：逐步调整职工医保个人账户，完善基本医保门诊共济基金的管理、待遇和支付政策，实现住院基金保大病、门诊共济基金向基层倾斜。有效衔接医保基金与公共卫生服务经费，促进基层社区医防结合，鼓励签约服务、健全分级诊疗制度，以健康管理为抓手提高医保基金使用质量和效率。

完善待遇调整机制，健全全国统一的医保待遇清单制度和配套准入退出机制，努力做到适度保障、公平保障。

加大医疗救助财政投入，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，探索特殊人群、特定疾病医药豁免制度，强化医疗救助的托底能力，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

2.健全稳健可持续的筹资运行机制

在完善筹资分担和调整机制方面，探索与社会经济发展水平、居民可支配收入、家庭承受能力挂钩的动态筹资机制，合理确定费率；在持续加大财政投入的同时适当提高个人缴费责任，“十四五”末全国范围内职工单位与个人缴费比例应达到3:1，并逐步缩小职工医保与居民医保筹资水平差距；合理制定退休人员缴纳医疗保险费的政策，可按照“老人老办法、新人新办法，中人有过渡性办法”积极稳妥推进；同步实施长期护理保险制度，逐步建立应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

在巩固和提高统筹层次方面，应在全面做实基本医保市地级统筹基础上，推进市地级以下医保部门垂直管理，明确各级医保部门职能；全面实施基金收支预算管理，加强基金中长期精算，控制医保基金当期结余和存量结余合理范围，构建收支平衡机制。

在特殊人群参保缴费问题上，应重点聚焦建档立卡贫困人口、灵活就业人员、新业态从业人员等重点人群，分类施策，有针对性地推进参保扩面工作，鼓励各地从政策上打破户籍壁垒，允许非本地户籍灵活就业人员、流动人口参加本地职工医保。

3.建立管用高效的医保支付机制

全面推进总额预算制度下以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，积极探索多种门诊支付方式，对紧密型医联体实行总额付费，探索医疗服务与药品分开支付，试点按疗效付费。

同时要创新完善医保协议管理，规范协议内容、细化管理项目、量化管理指标，建立健全跨区域就医协议管理机制，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

4.健全严密有力的监管机制

在监管体制建设方面，要构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用；以医疗机构自查机制为基础，健全医保行政机构的日常巡查制度，并发挥突击检查的第三道防线功能。

同时要加强对两定机构的信用和绩效考核，包括制定基金监管信用评价规范、指南和标准，完善信用评价人员、机构资质认证和信用信息披露等配套制度，鼓励医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设；明确绩效考核主体、程序、指标和周期，建立医保基金绩效考核结果定期报告和公开制度；将信用评价和绩效考核结果与医保基金结算挂钩，逐步完善定点医药机构退出机制，等等。

5.完善医药价格形成机制

稳步推进国家组织药品、医用耗材集中带量采购，对未纳入国家组织集中采购和使用范围的药品、医用耗材，各地要依托省级集中采购平台，采取单独或跨区域联盟等方式，在采购范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，鼓励探索集团采购，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与。

完善药品价格监测预警体系，监测药品市场价格对药品供应的影响，在保障供应的前提下不断完善药品价格体系、调整医保支付标准；推进药品价格监测相关信息互联互通、资源共享。

6.优化医保公共服务机制

加快建成统一高效的医保经办管理服务体系和管理体制。具体包括：建立省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医疗保障服务网络，对经办服务机构的运行经费实行分类保障；明确医保经办服务体系的公益事业属性和职能定位；探索实施政事分开和管办分离，试点推进经办机构法人治理；统一各级医保经办机构的属性职责，抓好医保公共服务平台建设，完善经办服务网络、标准规范；做好各类人群参保和医保关系跨区域转移接续，提升医保服务的便捷性、可及性和信息化水平。

（五）重点工程

为顺利推进重点任务，笔者提出“十四五”期间医疗保障事业发展的几项重点工程，合理布局医保事业发展的人力、财力和物力。

1.医保执法监督工程

医保执法监督主要指基本医保管理部门依据有关法律法规对基本医保缴费、管理等环节实行执法监督。具体可从以下三方面推进。

一是完善医疗保障体系法律法规。在立法权限和政策范围内，国家层面应加快制定“医疗保障法”或“基本医疗保险法”，明确医保行政监督的基本制度、基本原则和基本内容，以及各类违规违法行为处罚标准等，全面贯彻落实依法行政。

二是规范医保执法监督流程和工作机制。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规，规范执法监督权限，制定从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程，明确执法标准、执法要求和工作时限；同时研究制定医保行政执法内部监督工作标准和要求。

三是建立医保执法监督队伍。打造一支专业化、规范化、职业化，数量适度、精干高效、专职和兼职相结合的监管队伍；鼓励统筹地区成立由用人单位代表、参保人员代表以及工会代表与专家等组成的医保基金监督委员会；鼓励聘请人大代表、政协委员、专家学者和名医名士等为兼职监管员。

2.医保信息化建设工程

信息化在推进医保高质量发展，提升医保治理体系和治理能力现代化水平的过程中起着重要引领和支撑的作用。“十四五”时期主要包括以下三方面重点工作。

一是基于大数据的医保智能监管系统建设。建立并应用全国统一的智能预警系统，通过大数据的比对功能准确定位疑似案例，提高精准打击力度；加强“互联网+监控”建设，在两定机构逐步推广人脸识别、药品监管码、视频监控等实时监控系统，实现对两定机构、医保医师和参保人员在门诊、住院、药店购药等全流程监控。

二是基于大数据的医保经办服务建设。在推行全国统一的15项信息业务编码标准基础上，着力打造统一的医保公共服务信息平台；完成医保业务经办系统改造工作，实现信息资源横向集约整合、纵向集中统一，为数据信息实时共享、互联互通打牢根基；落实“互联网+政务”，大力推广医保电子凭证应用，拓展医保电子支付凭证功能，逐步实现医保经办业务“网上办”和“掌上办”。

三是发挥大数据在医保治理体系中的推动作用，提升“治理能力”。利用医保大数据的定量分析评估与研判医保政策的实施效果、现存问题及发展趋势，以实践指导政策的调整，保持医保政策调整的精准性、科学性和连续性。

3.医疗保障人才队伍建设工程

充实和加强专业化人才队伍建设不仅是提升医保服务质量和运行效率的关键，更能为医保事业改革发展提供重要人才支撑。坦率地说，现有医保人才队伍在数量和能力上不能完全适应新形势新发展下的新要求，亟须建立一支专业化、高水平的医保人才队伍。

一是充实医保人才队伍。招募一批临床医学、法学、管理学、统计学、计算机等医疗保障相关专业的人员，充分发挥其基本专业素养和实际技能，引入并培养更多专业化、职业化、复合型的医保人才；探索建立基层优秀人才提拔晋升、下派专业人才帮扶指导的“下沉上通”制度，引导各类人才合理流动。

二是提升医保人才队伍专业素养。重视教育与培训大纲、教材、师资建设，鼓励各省份积极建立教育培训基地，对青年人才骨干进行“点对点”、全方位的培养，重视医保人才横向交流与业务培训，全面实施绩效考评制度，通过奖惩机制进一步规范业务行为、提升业务能力，着力打造一支与医疗保障事业高质量发展相适应的专业队伍。（ZGYB2021-4）

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